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      腹痛

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      腹痛(abdominal pain)指從肋骨以下到腹股溝以上部分的疼痛, 是臨床上常見的癥狀。腹痛可分為急性腹痛慢性腹痛兩類。腹痛的病因極為復雜,包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創傷及功能障礙等。輕微的腹痛多半是消化不良胃腸道小毛病所引起的。持續性嚴重的腹痛可能是十分嚴重的疾病。從醫學來分,腹痛還可以分為內科腹痛和外科腹痛。鑒別這兩者有時候十分必要,因為內科腹痛無須手術治療,而外科腹痛,則必須手術處理,例如急性腸穿孔,若延誤診斷及手術,可繼發彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克等,后果可能十分嚴重,搶救不及時,有生命之虞。所以,臨床上對于腹痛需打起十二分的精神來對待。

      注意:肚子痛(腹痛)是個廣泛的概念,原因非常多,絕不僅胃痛,所以不能簡單地把肚子痛等同胃痛,更不能亂吃藥。

      目錄

      發病機理

      腹痛包括內臟性腹痛、軀體性腹痛及感應懷腹痛三者。

      病因學

      腹痛的病因千萬種,必須得非常認真小心鑒別方可做出正確診斷,有時即使如此,也難免誤診。因為腹痛不僅可以發生在腹腔內部的器官病變,尚可發生于腹腔外,比如胸腔器官,甚至一些全身性疾病也會引起腹痛,這往往導致誤診,比如鉛中毒、過敏性紫癜、胃腸型癲癇、酮癥酸中毒等這些腹腔外的疾病,可以以腹痛為首要癥狀,而其他癥狀并不明顯或暫時未表現出來,這就加大了診斷的困難,容易誤診。莫說腹腔外的疾病千萬種變化,單說腹腔內的疾病就已經非常多,因為腹腔內不同器官(肝腎胰脾胃腸等)、不同病變(炎癥、梗阻、穿孔、腫瘤、缺血等)都可出現腹痛,要想確診,必須結合病人的病史(疼痛的起病時間、誘因、加重/緩解因素、伴隨癥狀等)、臨床表現、相關輔助檢查才能做出診斷。一些較為簡單的疾病,比如急性胃腸炎,可以通過詢問簡單的病史便可做出診斷,但萬萬不可草率診斷,因為疾病的復雜性,有時候疾病模仿疾病可以非常相似,若沒有仔細盤問病史,做體格檢查,則有可能誤入詭異疾病的圈套,從而誤診。比如把宮外孕破裂誤診為急性胃腸炎、把胃穿孔誤診為急性闌尾炎、把腸系膜上動脈栓塞誤診為急性腸炎等等,最終造成嚴重后果。對于女性患者的腹痛,必須要考慮到婦科疾病,所以月經史、生育史、性交史是必須要問的項目,而且要非常認真。因為有些病人會刻意隱瞞病史。醫務工作人員在與疾病打交道時,不可能做到絕無誤診,但我們要朝這個目標出發,爭取避免誤診。下面就常見的引起腹痛的病因做一簡要概括。

      腹內病變

      急性腹痛

      內臟急性炎癥或腫脹
      1. 急性胃腸炎癥:急性胃炎、活動性消化性潰瘍、急性腸炎、急性憩室炎、急性克羅恩病潰瘍性結腸炎、急性闌尾炎、出血壞死型腸炎等。
      2. 急性肝、膽、胰、腎盂炎癥:急性肝淤血肝炎、肝膿腫、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性腎盂腎炎等。
      3. 腹膜與淋巴結炎:急性原發性腹膜炎繼發性腹膜炎、腸系膜淋巴結炎、急性盆腔炎、子宮內膜異位癥等。
      內臟急性穿孔或破裂
      1. 空腔臟器穿孔:消化性潰瘍急性穿孔、胃癌急性穿孔、傷寒腸穿孔、憩室炎穿孔、膽囊炎穿孔。
      2. 實質性臟器破裂:肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。
      空腔器官急性梗阻或穿孔
      1. 梗阻性病變:粘連性急性腸梗阻、絞窄性疝、蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲癥、膽道結石、腎結石、輸尿管結石、輸卵管梗阻。
      2. 扭轉性病變:急性胃扭轉、大網膜扭轉、腸扭轉、膽囊扭轉、脾蒂扭轉、卵巢囊腫扭轉等。
      內臟急性血管病變

      腸系膜動脈栓塞、急性門靜脈血栓形成、脾梗死、腎梗死、夾層動脈瘤、主動脈瘤等。

      慢性腹痛

      內臟慢性炎癥或潰瘍性病變
      1. 胃腸道:慢性胃、十二指腸炎及消化性潰瘍、胃粘膜脫垂、腸寄生蟲病、慢性闌尾炎、憩室炎、腸結核、潰瘍性或感染性結腸炎、慢性克羅恩病。
      2. 肝膽胰脾:慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、脾周圍炎。
      3. 腹膜與淋巴結:結核性腹膜炎、腸系膜淋巴結結核。
      4. 泌尿生殖系統:慢性腎盂腎炎、慢性膀胱炎、慢性輸卵管炎、子宮內膜異位。
      腫瘤性病變
      1. 胃腸道腫瘤:胃賁門癌、胃癌、結腸癌、胃腸型淋巴瘤、小腸腫瘤。
      2. 肝膽胰脾腫瘤:原發性肝癌繼發性肝癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌等。
      3. 泌尿生殖系統:腎癌、膀胱癌、子宮頸癌、卵巢癌等。
      4. 腹膜后腫瘤。
      內臟血管病變

      腸系膜動脈硬化、腹主動脈瘤等。

      內臟功能紊亂

      賁門痙攣、非潰瘍性消化不良、腸易激綜合征、肝脾曲綜合征、肝炎后綜合征、膽道運動功能障礙等。

      腹外病變

      胸腔疾病

      胸膜炎、肋間神經痛、急性心肌梗塞、急性心包炎、心力衰竭、食管病變等。

      全身性疾病

      1. 糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、紫質病等代謝性疾病。
      2. 中毒性疾?。?a href="/w/%E9%93%85%E4%B8%AD%E6%AF%92" title="鉛中毒">鉛中毒、導瀉藥中毒等。
      3. 過敏性疾?。?a href="/w/%E8%BF%87%E6%95%8F%E6%80%A7%E7%B4%AB%E7%99%9C" title="過敏性紫癜">過敏性紫癜。
      4. 結締組織?。?a href="/w/%E7%B3%BB%E7%BB%9F%E6%80%A7%E7%BA%A2%E6%96%91%E7%8B%BC%E7%96%AE" title="系統性紅斑狼瘡">系統性紅斑狼瘡、風濕病等。
      5. 血液疾?。?a href="/w/%E7%99%BD%E8%A1%80%E7%97%85" title="白血病">白血病、淋巴瘤等。
      6. 內分泌疾?。?a href="/w/%E7%94%B2%E7%8A%B6%E6%97%81%E8%85%BA%E5%8A%9F%E8%83%BD%E4%BA%A2%E8%BF%9B" title="甲狀旁腺功能亢進">甲狀旁腺功能亢進或減退、慢性腎上腺皮質減退。
      7. 神經性疾?。?a href="/w/%E5%B8%A6%E7%8A%B6%E7%96%B1%E7%96%B9" title="帶狀皰疹">帶狀皰疹、神經根痛、癲癇等。
      8. 精神性疾病。

      診斷

      腹痛的家庭診斷

      病史

      臨床表現

      腹痛本身的特點

      腹痛的部位常提示病變的所在,是鑒別診斷的重要因素。不過許多內臟性疼痛常定位含糊。所以壓痛的部位要較病人主覺疼痛的部位更為重要。疼痛的放射部位時診斷亦有一定的提示作用,如膽道疾病常有右側肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。腎絞痛則多向會陰部放射等。

      腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多膠劇烈,而潰瘍病、腸系膜淋巴結炎等疼痛相對輕緩。不過疼痛的感覺因人而異,特別在老人,有時感覺遲鈍,如急性闌尾炎、甚至直到穿孔時才感腹痛。疼痛的性質大致與程度有關,劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛,而較緩和的痛則可能被描述為酸痛、脹痛。膽道蛔蟲癥患者的疼痛常被描述為鉆頂樣痛,則較有特征。

      腹痛節律對診斷的提示作用較強,實質性臟器的病變多表現為持續性痛、中空臟器的病變則多表現為陣發性。而持續性疼痛伴陣發性加劇則多見于炎癥與梗阻同時存在情況,如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻后期伴腹膜炎等情況時。

      伴隨的癥狀

      腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中甚為重要。伴發熱的提示為炎癥性病變。伴吐瀉的常為食物中毒胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。伴黃疸的提示膽道疾病。伴便血的可能是腸套疊、腸系膜血栓形成。伴血尿的可能是輸尿管結石。伴腹脹的可能為腸梗阻,伴休克的多為內臟破裂出血、胃腸道穿孔并發腹膜炎等等。而如上腹痛伴發熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能,上腹痛伴心律紊亂、血壓下降的則心肌梗塞亦需考慮等等。

      體壓

      腹部的體征是檢查的重點。首先應查明是全腹壓痛還是局部壓痛。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥氏點壓痛闌尾炎的體征。檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎癥,而反跳痛則表示病變(通常是炎癥——包括化學性炎癥)涉及腹膜。不定期需注意檢查有無腹塊,如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊,多提示為炎癥。無明顯壓痛,邊界亦較清晰的腫塊,提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質地皆較硬。腸套疊、腸扭轉閉袢性腸梗阻亦可捫及病變的腸曲,在小兒小腸中的蛔蟲團、在老人結腸中的糞便亦可能被當作“腹塊”捫及。

      在腹壁上看到胃型、腸型,是幽門梗阻、腸梗阻的典型體征。聽到亢進的腸鳴音提示腸梗阻,而腸鳴音消失則提示腸麻痹。

      下腹部和盆腔的病變,常需作直腸指診、右側陷窩觸痛或捫及包塊,提示闌尾炎或盆腔炎。直腸子宮陷窩飽滿、子宮頸有舉痛可能提示宮外孕破裂等等。

      由于腹外臟器的病變亦可引起腹痛,故心和肺的檢查必不可少。體溫、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況,當然不可不查。腹股溝部位是好發之所,檢查中不可忽略。鎖骨上淋巴結腫大,可提示腹腔內腫瘤性疾病,體檢時應加重視。

      輔助檢查

      鑒別診斷

      引起腹痛的疾病甚多,茲舉最常見和較有代表性者分述如下:

      治療措施

      腹痛者應查明病因,針對病因進行治療。有些如絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、壞死性胰腺炎、急性闌尾炎等尚應及時進行手術治療。腹痛的治療不是首要問題,首要問題應該是診斷的問題,我們必須正確診斷腹痛的原因,然后根據不同病因采取有效的治療措施。而如果診斷未明,倉促采取治療措施,有可能釀成慘劇。比如腸系膜動脈栓塞病人,若誤診為簡單的胃腸炎,而采取一般的止痛、抗炎、休息等治療,那么缺血的腸系膜將壞死,這可能是致命的。

      腹痛的治療包括:


      腹痛的家庭救護

      中醫

      腹痛,證名。出《素問.舉痛論》。包括腹、脅腹、臍腹、少腹等部位?!?a href="/w/%E7%97%87%E5%9B%A0%E8%84%89%E6%B2%BB" title="癥因脈治">癥因脈治》卷四:“痛在胃之下,臍之四旁,毛際之上,名曰腹痛?!薄?a href="/w/%E5%8C%BB%E5%AE%97%E5%BF%85%E8%AF%BB" title="醫宗必讀">醫宗必讀》卷八:“腹痛分為三部,臍以上痛者,為太陰脾;當臍而痛者,為少陰腎;少腹痛者,為厥陰肝及沖脈、大小腸?!薄?a href="/w/%E5%8C%BB%E5%AD%A6%E4%B8%BE%E8%A6%81" title="醫學舉要">醫學舉要》卷三:“腹痛一證,分無形、有形?!蟮衷谂K者,以肝脾腎為主;在腑者,以腸胃為主?!薄?a href="/w/%E4%B8%87%E7%97%85%E5%9B%9E%E6%98%A5" title="萬病回春">萬病回春》卷五:“腹痛有寒、熱、食、血、濕、痰、蟲、虛、實九般也?!绷碛?a href="/w/%E8%93%84%E8%A1%80" title="蓄血">蓄血、癥瘕等亦可引致腹痛?!?a href="/w/%E6%99%AF%E5%B2%B3%E5%85%A8%E4%B9%A6" title="景岳全書">景岳全書.雜證謨》:“痛有虛實,……但當察其可按者為虛,拒按者為實;久痛者多虛,暴痛者多實;得食稍可者為虛,脹滿畏食者為實;痛徐而緩、莫得其處者多虛,痛劇而堅,一定不移者為實;痛在腸臟中,有物有滯者多實,痛在腔脅經絡為實,不干中臟而牽連腰背,無脹無滯多虛?!薄栋遽t訣》卷上:“腹痛之證,有寒、有熱、有死血、有食積、有濕痰、有虛、有實。若綿綿痛而無增減者,寒也;時痛時止者,熱也;每痛有處,不行移者,死血也;痛甚欲大便,利后痛減者,食積也;痛而小便不利者,濕痰也。其諸痛虛實,更宜詳辨。痛而脹悶者多實,不脹不閉者多虛;拒按者多實,可按者為虛;喜寒者多實,喜熱者多虛;飽則甚者多實,饑則甚者多虛;脈實氣粗者多實,脈虛氣少者多虛。新病多壯多實,久病年衰者多虛;補而不效者多實,攻而愈劇者多虛?!标P于治療,龔廷賢謂:“治之皆當辨其寒熱虛實,隨其所得之癥施治。若外邪者散之,內積者逐之,寒者溫之,熱者清之,虛者補之,實者瀉之,泄則調之,閉則通之,血則消之,氣則順之,蟲則追之,積則消之。加以健理脾胃,調養氣血,斯治之要也?!保ā?a href="/w/%E5%AF%BF%E4%B8%96%E4%BF%9D%E5%85%83" title="壽世保元">壽世保元.腹痛》)提示了大法。

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